12- Vorgehensweise bei einem nicht-muskelinvasiv Blasentumor Ta, T1




  • Einleitung
    Rund 70 % aller erstmals diagnostizierten Harnblasenkarzinome sind zum Zeitpunkt der Diagnose nicht-muskelinvasiv, d. h., auf die Schleimhaut beschränkt (Ta, Cis:
    Urothel; T1: Urothel + Lamina propria).


    Symptome
    Hauptsymptom ist die asymptomatische Mikro- oder Makrohämaturie (Blut im Urin). Selten sind chronisch-zystitische Beschwerden, ein erster Hinweis, hierbei vor allem Verdacht auf CIS.


    Diagnostik


    Harnzytologie,
    Die Gewinnung des Harns sollte unter optimalen Bedingungen erfolgen, d. h., reichlich Flüssigkeitszufuhr, eventuell ausreichende Bewegung und rasche Verarbeitung.
    Hohe Trefferquote bei schlecht differenzierten Tumoren und CIS (Evidenzlevel 3), so dass eine negative Harnzytologie vor allem gut differenzierte Tumoren nicht ausschließen kann.


    Molekulare Harntests
    In den vergangenen Jahren wurden mehrere Marker entwickelt, die zur Verbesserung der Detektion nicht-muskelinvasiver Blasentumoren beitragen sollen. Die Sensitivität
    ist im Vergleich zur Zytologie teilweise besser, jedoch besteht aufgrund der niedrigen Spezifität die Gefahr unnötiger weiterführender Untersuchungen. Eine
    endgültige Stellungnahme bezüglich des Potenzials dieser Tests ist derzeit noch nicht möglich.


    Zystoskopie
    Basisuntersuchung bei der Abklärung von Blasentumoren.


    Bildgebende Verfahren
    Da das Leitsymptom des Blasentumors die Hämaturie ist, erfolgt im Regelfall eine Abklärung durch diese Verfahren vor der invasiven endoskopischen Untersuchung, um andere Ursachen
    der Hämaturie auszuschließen.


    Ultraschall
    Gute Darstellung von renalen Tumoren sowie einer Hydronephrose als indirekten Hinweis auf einen Uretertumor. Auch intravesikale Tumoren können ab einer bestimmten Größe gut
    visualisiert werden.


    Intravenöse Urographie
    Ermöglicht die Darstellung von Füllungsdefekten im oberen Harntrakt sowie Ureter, bei großen Tumoren auch in der Blase.
    Die routinemäßige Durchführung einer IVU bei Diagnose eines Blasentumors wird derzeit nur bei Patienten mit multiplen
    Tumoren bzw. Tumoren im Trigonum empfohlen.


    Transurethrale Resektion
    Die Resektion beginnt mit der Entfernung des exophytischen Anteils, gefolgt von der Resektion der Tumorbasis bis in die Muskulatur. Anschließend, v. a. bei großen Tumoren,
    folgt eine getrennte Resektion des Tumorrands (begleitendes CIS). Bei sehr kleinen Tumoren kann die Resektion mit einem Schnitt
    erfolgen, falls dadurch der komplette Tumor mit darunterliegendem Anteil der Blasenwand inklusive der Muskulatur reseziert wird.


    Fluoreszenzzystoskopie
    In den vergangenen Jahren wurde die Fluoreszenzzystoskopie entwickelt, um nach Gabe eines Photosensitizers unter Verwendung
    von Blaulicht vorhandene Tumoren zu erkennen, die bei normalem Weißlicht nicht sichtbar sind. Laut den vorliegenden Daten scheint es zu einer verbesserten
    Detektionsrate bei oberflächlichen Blasentumoren zu kommen (Evidenzlevel 2a). Diese Methode ist jedoch zum gegenwärtigen
    Zeitpunkt in die Routinediagnostik noch nicht eingebunden.


    Blasenbiopsien
    Bei negativer präoperativer Harnzytologie und unauffälliger Blasenschleimhaut wird keine routinemäßige Quadrantenbiopsie
    durchgeführt. Bei positiver Zytologie bzw. suspekten Arealen wird entweder eine „kalte Biopsie“ oder eine Biopsie mit der Resektionsschlinge
    gefordert. Eine Biopsie der prostatischen Urethra ist bei CIS und Tumoren am Blasenausgang erforderlich.


    Second-look-TUR
    Die Reduktion der Rezidivrate als auch die Verbesserung der Prognose durch die Nachresektion wurden eindeutig nachgewiesen
    Die Indikation zur Nachresektion stellt sich bei inkompletter Erstresektion sowie bei Fehlen von Muskelgewebe im Präparat
    und bei schlecht differenzierten Tumoren und sollte innerhalb von 6 Wochen nach der Erstresektion durchgeführt werden.


    Prognostische Faktoren
    Zur Planung einer suffizienten adjuvanten Therapie ist es erforderlich, die Patienten in 3 Risikogruppen einzuteilen: Low-,
    Intermediate- und High-risk. Da bei dieser Einteilung keine Unterscheidung bezüglich des Rezidiv- bzw. Progressionsrisikos
    erfolgt, wurde von der EORTC ein Scoringsystem mit Risikotabellen entwickelt.
    Dieses System basiert auf den 6 wichtigsten Faktoren:

    • Anzahl der Tumoren
    • Tumorgröße
    • Bisherige Rezidivrate
    • Vorliegen eines CIS
    • Differenzierungsgrad
    • pT-Stadium

    Therapie


    Topische Chemotherapie


    WICHTIG nach TUR-B: Einmalige postoperative Instillation Eine Metaanalyse von 7 randomisierten Studien zeigte eine 40%ige Senkung des Rezidivrisikos durch eine einmalige
    postoperative Instillation. Diese Therapie muss daher jedem Patienten mit multilokulären Tumoren verabreicht werden. Die Instillation muss innerhalb
    von 24 Stunden erfolgen.
    Beim Vergleich von Mitomycin C, Doxirubicin und Epirubicin zeigte sich kein Unterschied in der Effektivität. Da es bei Extravasation der Substanz zu schwerwiegenden Komplikationen kommen kann, darf die Instillation bei Verdacht auf oder sichtbarer Blasenperforation nicht durchgeführt werden. Bei Patienten der Low-Risk-Gruppe ist die einmalige Instillation ausreichend .


    Zusätzliche adjuvante Instillationstherapie Patienten der Intermediate-Risk-Gruppe sollten entweder mit weiterer Chemo- oder Immuntherapie behandelt werden.
    Ausschlaggebend hierbei ist, ob das Rezidiv- oder das Progressionsrisiko behandelt werden soll.
    Die adjuvante Instillationstherapie senkt vor allem das Rezidivrisiko bei gut differenzierten Tumoren und Tumoren mit Intermediate Risk .
    Ein optimales Regime ist derzeit nicht vorliegend, meist werden 6 wöchentliche Instillationen mit und ohne anschliessender Erhaltungstherapie (monatlich bis zu einem Jahr) empfohlen.


    Durch Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr und Anpassung des pH-Werts der Instillationsflüssigkeit kann die Wirkung verbessert werden .


    Immuntherapie


    BCG-Instillation


    BCG beeinflusst nicht den weiteren Verlauf der Erkrankung bei Low-Risk-Patienten. Aufgrund der höheren Toxizität sollte BCG-Patienten mit einem hohem Progressionsrisiko vorbehalten bleiben: multiple T1G2-Tumoren, Ta-T1G3-Tumoren sowie CIS.
    Eine Metaanalyse der EORTC zeigte eine 27%ige Senkung des Progressionsrisikos durch die BCG-Therapie. Es profitierten allerdings nur Patienten mit einer Erhaltungstherapie über mindestens ein Jahr.
    Auch für BCG gibt es bis jetzt keine Empfehlung bezüglich des optimalen Anwendungsregimes. Üblich ist derzeit eine Induktionstherapie mit 6 wöchentlichen Instillationen gefolgt von einer Erhaltungstherapie bis zu 3 Jahren.


    Hemocyanin (KLH)


    Immucothel® ist in mehreren europäischen Ländern für die Instillationstherapie zugelassen. Bereits 1974 beobachtete Olsson eine Abnahme der Rezidivrate bei oberflächlichen Blasentumoren nach kutaner Immunisierung mit KLH. Bisher wurden 8 randomisierte klinische Studien mit 393 Patienten publiziert, die eine Abnahme der Rezidivhäufigkeit bestätigten. Nach Vorbehandlung (intrakutane Immunisierung) wird zunächst 6× wöchentlich instilliert und anschließend 1× monatlich für ein Jahr.


    Nachsorge


    Die Nachsorge erfolgt durch die Zystoskopie und Zytologie in Abhängigkeit vom Tumorstadium.
    Low Risk (TaG1): nach 3 und 9 Monaten, anschließend jährlich für 5 Jahre High Risk (G3, CIS, multipler T1G2):

    • Jahr 1 und 2: 3-monatlich
    • Jahr 3: 4-monatlich
    • Jahr 4 und 5: halbjährlich
    • danach jährlich

    Ein jährliches i.v.-Urogramm wird empfohlen Intermediate Risk: Die Nachsorge erfolgt patientenorientiert und liegt zwischen den oben angeführten Schemen.


    Schematische Darstellung der Klassifikation der Tumorausdehnung beim Harnblasenkarzinom


    Quelle Bild: „TNM Blasenkrebs“ von Der Reisende aus der deutschsprachigen Wikipedia. Lizenziert unter CC BY-SA 3.0 über Wikimedia Commons - File:TNM Blasenkrebs.JPG - Wikimedia Commons

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