PET-CT. Unter welchen Bedingungen übernimmt die KK die Kosten?

  • Hallo liebe Forumsfreunde,


    heute wende ich mich mal mit einer Frage an euch und hoffe das ist ok. Es handelt sich nämlich nicht um Blasenkrebs, sondern um das maligne Melanom mit einer nachgewiesenen Lymphknotenmetastase.

    ( Pt4a , mehr ist mir noch nicht bekannt, es geht um meinen Schwiegervater )

    Er wurde im September operiert, galt als tumorfrei, im Januar CT Kontrolle mit Auffinden der Lymphknotenmetastase....

    Nun steht erneut eine OP zur Entfernung der Metastase an mit geplanter anschließender Immuntherapie.

    Vorher wird ein PET CT empfohlen.

    Dies ist mir als mehrjährige Leserin dieses Forums, und natürlich auch noch von meinem damals am Blasenkrebs erkrankten Schwager, ein Begriff.

    Ich weiß was es ist und wozu es dient und wie es duchgeführt wird.

    Meine konkrete Frage:

    Wovon hängt eine Kostenzusage der KK ab?

    Ich dachte bisher, dass bei einem stationären Aufenthalt die Kosten immer übernommen würden? Und ambulant nicht?

    Dies scheint nun nicht so zu sein. Könnt ihr mir da mit euren Erfahrungen weiterhelfen?

    Das wäre sehr nett.


    Ganz liebe Grüße und danke vorab,

    Kerstin

  • Hallo Kerstin,

    es sieht in der Tat so aus, als wäre es bei der gesetzlichen KRANKENVERSICHERUNG eine Einzelfallentscheidung.


    https://www.krebsinformationsd…untersuchung/ppet-faq.php



    Gruß Wolfgang

    April 2009 CIS, bis Aug. 2009 6xBCG Instillation. Diagnose im Jan. 2010: Harnblasenkarzinom pT4a pTis L1 V0 pN1 pMx R0 G 3, Prostatakarzinom pT1a L0 V0 pN0 pMx R0 G 2 GL: 3+3=6 . Februar 2010 radikale Cystoprostatektomie mit Anlage eines Sigma Conduit. April bis Juli 2010 Chemotherapie 6 Zyklen Cisplatin/Gemcitabin


    "wer kämpft, der kann verlieren; wer nicht kämpft, hat bereits verloren"

  • Der Link scheint nicht mehr zu funktionieren. Schau direkt beim Krebsinformationsdienst auf der Homepage nach

    April 2009 CIS, bis Aug. 2009 6xBCG Instillation. Diagnose im Jan. 2010: Harnblasenkarzinom pT4a pTis L1 V0 pN1 pMx R0 G 3, Prostatakarzinom pT1a L0 V0 pN0 pMx R0 G 2 GL: 3+3=6 . Februar 2010 radikale Cystoprostatektomie mit Anlage eines Sigma Conduit. April bis Juli 2010 Chemotherapie 6 Zyklen Cisplatin/Gemcitabin


    "wer kämpft, der kann verlieren; wer nicht kämpft, hat bereits verloren"

  • Die Positronen-Emissions-Tomographie ist ein sehr genaues Verfahren, mit dem Tumoren und Metastasen gut sichtbar gemacht werden können. Wie groß der diagnostische Nutzen bei den verschiedenen Tumorerkrankungen ist, wird jedoch noch nicht einheitlich beurteilt. Meist lassen sich Tumoren oder Metastasen auch mit anderen bildgebenden Verfahren, die weniger aufwendig und teuer oder für den Patienten weniger belastend sind, nachweisen. Für gesetzlich Versicherte wie auch viele Privatpatienten gilt daher: Die PET ist bislang keine Routineuntersuchung. Die Kosten für eine ambulant durchgeführte Untersuchung wird von den Kassen nur in bestimmten Krankheitssituationen übernommen. Zu diesen gehören besondere Fragestellungen bei Lungenkrebs oder bei Lymphomerkrankungen. Anders sieht es bei stationärer Behandlung aus: Im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts trägt die Kosten für die Untersuchung in der Regel die Klinik. Patienten sollten vor einer geplanten PET sicherheitshalber bei ihren Ärzten und Krankenkassen nachfragen, wer die Kosten trägt. Das gilt für gesetzlich, aber auch für privat Versicherte.


    Gruß

    AndreasW

    22.06.2012 erste TUR-B apfelgrosser Tumor wurde soweit wie sichtbar entfernt
    03.07.2012 Tumorklassifikation:
    ICD-0: C67 M8130/21 G1 pTa pNx pMx l0 v0 Rx
    22.10.2012 zweite TUR-B, diesmal ohne Befund
    16.12.2013 dritte TUR-B, 5 rezidive wurden entfernt. high grad (rpTa)
    24.06.2016 vierte TUR-B, ein rezidiv pTa G1

  • Vielen Dank für eure schnelle Antworten!

    Genau da stellt sich das Problem Andreas. Warum muss mein Schwiegervater das PET bei der Kasse beantragen, wenn er doch zur OP stationär aufgenommen wird und hier dann doch das PET stationär stattfinden könnte?

    Danke Wolfgang! Ich werde mich auf der Homepage umschauen!

    Sollte ich zu einem Ergebnis kommen, gebe ich hier Bescheid.


    Nochmals danke!

  • Warum:


    Nun, weil das Krankenhaus nicht auf den Kosten "sitzen" bleiben will.

    22.06.2012 erste TUR-B apfelgrosser Tumor wurde soweit wie sichtbar entfernt
    03.07.2012 Tumorklassifikation:
    ICD-0: C67 M8130/21 G1 pTa pNx pMx l0 v0 Rx
    22.10.2012 zweite TUR-B, diesmal ohne Befund
    16.12.2013 dritte TUR-B, 5 rezidive wurden entfernt. high grad (rpTa)
    24.06.2016 vierte TUR-B, ein rezidiv pTa G1

  • So ihr beiden. Jetzt habe ich mich noch weiter belesen.

    Es ist so, wie du es geschrieben hast Andreas. Das Krankenhaus möchte die Kostenzusage der KK. Außer bei einigen besonderen Krebsarten. Dazu gehört übrigens auch der kleinzellige neuroendokrine Tumor. Hier ist eine extra geforderte Kostenzusage nicht notwendig, da die KK hier die Kosten immer übernimmt. ( bei stationären Aufenthalt )

    Mein Schwiegervater hat den falschen Krebs..... Makaber....

    Nun, der Antrag ist von ihm gestellt worden. Die Antwort der AOK: "Bearbeitung kann bis zu fünf Wochen dauern"

    Als am metastasiertem malignen Melanom Erkrankter hat man ja alle Zeit der Welt....


    Danke euch!

  • Nicht nachgeben, sondern nachhaken und wenn es bis zur Chefetage geht - ihr seid die Beitragszahler.

    Wie gesagt, es ist eine Einzelfallentscheidung, also "Tacheles" mit der KK reden und den HA mit ins Boot nehmen.

    5-Wochen Wartezeit bei einem metastasierenden malignen Melanom ist eindeutig zu lange. In dieser Zeit kann evtl. schon eine Therapie beginnen.


    LG Gabi

    Januar 2013: TUR B (pT2,G3)
    März 2013: radikale Cystektomie,Anlage Indiana Pouch,Nephrektomie li.
    Diagnose:Muskelinvasiver Blasentumor pT4a,pN0 (0/7),cM0,L1,V1,Pn1,G3,R1 (PD)
    Mai - September 2013 4 Zyklen Chemotherapie GEM/CIS
    Hoffnung ist eine Art von Glück, vielleicht das größte Glück, das diese Welt bereit hält.

    Der Weg ist das Ziel


  • STOP!!!!


    Wer bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme für eine Behandlung stellt, muss innerhalb von drei Wochen eine Antwort erhalten. Erhält er keine, gilt der Antrag als genehmigt. Das hat das Bundessozialgericht in Kassel bekräftigt.

    Lassen sich gesetzliche Krankenversicherungen für die Genehmigung eines Antrags auf Kostenübernahme zu viel Zeit, gilt der Antrag als genehmigt. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel klargestellt. Demnach können Krankenkassen diese sogenannte fingierte Genehmigung im Nachhinein auch nicht einfach für nichtig erklären.


    Laut einem Gesetz von 2013 müssen die Krankenkassen innerhalb von drei Wochen über Leistungsanträge entscheiden. In den Fällen von zwei Patientinnen aus Nordrhein-Westfalen und dem Saarland passierte das aber nicht. Die beiden Frauen hatten jeweils nach starker Gewichtsabnahme einen Antrag auf eine operative Straffung der Haut am Bauch gestellt. Die Krankenkasse der Knappschaft Bahn-See, bei der beide versichert waren, ließ aber lange nichts von sich hören – in einem Fall sogar über acht Wochen. Dann entschied sie, nicht zu zahlen und nahm die fingierte Genehmigung zurück.



    Das BSG entschied, dass das nicht rechtens war. Die gesetzlichen Fristen zur Antragsgenehmigung seien eingeführt worden, um die Rechte der Patienten zu stärken. Auch eine fingierte Genehmigung könne eine Kasse nur zurücknehmen, wenn diese rechtswidrig sei. Dies sei hier aber nicht der Fall.


    Wäre eine Rücknahme möglich, würde das mittellose Versicherte benachteiligen, fügten die Richter hinzu. Denn Besserverdiener könnten die Behandlung direkt nach Ablauf der Frist aus eigener Tasche bezahlen und das Geld von der Versicherung zurückverlangen. Mittellose Versicherte hätten diese Möglichkeit nicht.


    Laut Sozialgesetzbuch liegt die Entscheidungsfrist für Anträge für die Krankenkassen bei drei Wochen ab Antragseingang. Ist für die Entscheidung ein Gutachten vom Medizinischen Dienst notwendig, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Die Kasse muss den Antragsteller aber darüber informieren, dass sie ein Gutachten angefordert hat. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter muss innerhalb von vier Wochen Stellung nehmen.


    Wird dem Patienten innerhalb der vorgeschrieben Zeit kein hinreichender Grund mitgeteilt, warum noch keine Entscheidung gefallen ist, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist die Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten verpflichtet.


    Aktenzeichen:
    B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R




    22.06.2012 erste TUR-B apfelgrosser Tumor wurde soweit wie sichtbar entfernt
    03.07.2012 Tumorklassifikation:
    ICD-0: C67 M8130/21 G1 pTa pNx pMx l0 v0 Rx
    22.10.2012 zweite TUR-B, diesmal ohne Befund
    16.12.2013 dritte TUR-B, 5 rezidive wurden entfernt. high grad (rpTa)
    24.06.2016 vierte TUR-B, ein rezidiv pTa G1

  • Vollkommen korrekt, Andreas, dieses Urteil ist mir auch bekannt. Aber selbst 3 Wochen wären für mich in dieser Situation zu lange.

    Ich habe persönlich die Erfahrung gemacht, daß man sehr gut mit Mitarbeitern der AOK reden kann. Vielleicht ist das nicht überall möglich.


    LG Gabi

    Januar 2013: TUR B (pT2,G3)
    März 2013: radikale Cystektomie,Anlage Indiana Pouch,Nephrektomie li.
    Diagnose:Muskelinvasiver Blasentumor pT4a,pN0 (0/7),cM0,L1,V1,Pn1,G3,R1 (PD)
    Mai - September 2013 4 Zyklen Chemotherapie GEM/CIS
    Hoffnung ist eine Art von Glück, vielleicht das größte Glück, das diese Welt bereit hält.

    Der Weg ist das Ziel


  • Liebe Gabi,


    das ist schon richtig - aber erstmal sind 3 Wochen, schon einmal besser als die 5 Wochen.

    Persönlich würde ich den Antrag stellen, diesen persönlich vorbei bringen und den Eingang auf einer Kopie bestätigen lassen - kommt innerhalb der 3 Wochen eine Ablehnung des Antrags, würde ich das Gespräch suchen ... kommt keine Ablehnung später als in dieser 3 Wochenfrist - dann würde ich mich auf das oben von mir genannte Urteil berufen uns ebenfalls das Gespräch suchen.

    22.06.2012 erste TUR-B apfelgrosser Tumor wurde soweit wie sichtbar entfernt
    03.07.2012 Tumorklassifikation:
    ICD-0: C67 M8130/21 G1 pTa pNx pMx l0 v0 Rx
    22.10.2012 zweite TUR-B, diesmal ohne Befund
    16.12.2013 dritte TUR-B, 5 rezidive wurden entfernt. high grad (rpTa)
    24.06.2016 vierte TUR-B, ein rezidiv pTa G1