Erzeugt am : 1. März 2021
Uhrzeit : 02:51
Von : Blasenkrebs Online-Selbsthilfegruppe
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Feed von : Urologie – Biermann Medizin
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Titel : Immuncheckpoint-Inhibition beim nicht muskelinvasiven Blasenkrebs
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Inhalt :
Immuncheckpoint-Inhibitoren, inzwischen bei vielen fortgeschrittenen Krebserkrankungen wie auch beim muskelinvasiven Blasenkrebs eingesetzt, könnten in Zukunft auch bei nicht muskelinvasivem Blasenkrebs (NMIBC), der auf die Standardtherapie nicht anspricht, eine Option darstellen. Das wurde bei einer Online-Lecture der Sektion für Uroonkologie der European Association of Oncology (ESOU) deutlich.
“Die ursprüngliche Immuntherapie bei NMIBC ist Bacillus Calmette-Guérin (BCG)”, sagte Prof. Ashish M. Kamat vom MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas (USA). “Doch es funktioniert nicht bei jedem.” Die Erfolgsrate nach zwei bis drei Jahren liegt bei 60 Prozent. Die restlichen Patienten sind entweder Kandidaten für eine Zystektomie oder eine klinische Studie.
Es gibt verschiedene Varianten des BCG-Versagens, was zu einer Begriffsverwirrung geführt hat und die in Studien untersuchten Patientengruppen schwer vergleichbar machte. Mit einer Publikation aus dem Jahr 2016 (1) wurden BCG-refraktäre Patienten (BCG refractory) und Patienten mit Rezidiv nach BCG (BCG relapsing) zusammengefasst als Patienten, die nicht auf BCG ansprechen (BCG unresponsive). “Dies soll eine Patientengruppe bezeichnen, die das höchste Risiko für Rezidiv und Progression hat und für die eine weitere BCG-Therapie nicht infrage kommt.” Diese Definition führte, so Kamat, “zu einer Explosion von klinischen Studien in dieser Arena”.
Pembrolizumab macht den Anfang
Die erste Substanz, die nach 32 Jahren Flaute in den USA bei Hochrisiko-NMIBC nach BCG-Versagen zugelassen wurde, war der PD-1-Inhibitor Pembrolizumab. Grundlage dafür war die offene, einarmige Phase-II-Studie KEYNOTE-057, die beim Kongress der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2019 präsentiert wurde. Hier erhielten die Patienten alle drei Wochen 200 mg Pembrolizumab als Infusion. Untersucht wurden zwei Kohorten mit je 130 Patienten: die einen mit Carcinoma in situ (CIS) unabhängig vom Vorliegen eines (resezierten) papillären Karzinoms, die anderen mit papillärem Karzinom (hochgradiges Ta oder T1 jeder Art) ohne CIS.
Da bei CIS noch Krebs in der Blase vorhanden sei, könne man an der CIS-Kohorte besonders gut den Effekt des Medikamentes beobachten, so Kamat. Unter den letztlich auswertbaren 96 Patienten dieser Kohorte wurde eine Rate vollständigen Ansprechens von 40,6 Prozent (95%-Konfidenzintervall [KI]: 30,7-51,1%) und eine mediane Dauer des Ansprechens von 16,2 Monaten erreicht. “Wichtig ist, dass wir bei den Patienten, die schließlich doch eine Zystektomie brauchten, nicht das Therapiefenster verloren haben”, ergänzte Kamat, “denn nach einer Zystektomie wurden nur 8,3 Prozent auf pT2 oder höher hochgestuft”.
Checkpoint-Inhibitoren in Kombination mit BCG
Neue Studien untersuchen die Checkpoint-Inhibitoren in immer früheren Stadien der Erkrankung, berichtete Kamat. So testet die Phase-III-Studie KEYNOTE-676 (NCT03711032) Pembrolizumab als Zusatztherapie bereits nach der ersten BCG-Dosis. Die ALBAN-Studie (NCT03799835) überprüft, ob bei Hochrisiko-NMIBC von Beginn an eine Zusatztherapie mit Atezolizumab zu BCG den Patienten hilft. In der Phase-II-Studie 209-9UT (NCT03519256) erhalten die Patienten verschiedene Kombinationen von BCG, Nivolumab und dem neuen Indolamin-2,3-Dioxygenase-1-Inhibitor BMS-986205. Diese auch Linrodostat genannte, oral verabreichte Substanz soll die unter PD-1-Therapie hochregulierte Synthese von Kynurenin unterdrücken, welches durch Stimulation der regulatorischen T-Zellen die Proliferation der Effektor-T-Zellen unterdrückt.
“Die immunonkologischen Therapien erreichen viel Aufmerksamkeit”, resümierte Kamat, “aber ich möchte betonen, dass die unerwünschten Reaktionen anders sind als die, an welche die Urologen im Allgemeinen gewöhnt sind. Sie sind zwar relativ einfach zu managen, aber sie müssen früh erkannt werden, denn sie können tödlich für unsere Patienten sein.” Kamat plädierte für einen multidisziplinären Ansatz, damit Urologen darin geübt werden, mit diesen Nebenwirkungen adäquat umzugehen.
Kombination von lokalen und systemischen Ansätzen
Kombinationstherapien aus systemischen und lokalen Ansätzen wie der Blaseninstillation könnten die Zukunft der Therapie beim hochgradigen NMIBC sein, wie Kamat später in der Diskussion mit Prof. Morgan Rouprêt, Paris (Frankreich), sagte. Dr. Alexandra Masson-Lecomte, ebenfalls aus Paris, betonte, dass man bei all diesen neuen Therapien nicht die lokale Grundlage vergessen dürfe, nämlich die vollständige Resektion. “Wir sprechen nur über adjuvante Therapien”, pflichtete Rouprêt ihr bei; auch für die Einheitlichkeit in den klinischen Studien sei eine vorherige optimale Resektion Voraussetzung.
Kritische Töne kamen von Prof. Thomas Powles, London (Großbritannien). Er erinnerte daran, dass die Zulassungen bei metastasiertem Blasenkrebs zum Teil auf einarmigen Studien mit wenigen Patienten beruhen. “Machen wir diesen Fehler jetzt wieder?”, fragte der Urologe und erinnerte daran, dass die Daten zum progressionsfreien Zwölf-Monats-Überleben “nicht erderschütternd” gewesen seien. “Wie vielen Patienten helfen wir wirklich, und wie vielen schaden wir auf der anderen Seite?” Kamat entgegnete, dass im Fall der nicht auf BCG ansprechenden NMIBC-Patienten ja eine therapeutische Option existiere: die Zystektomie. Diese werde aber von den Patienten abgelehnt. “Daher ist die Dauer des Ansprechens hier so wichtig. Nach dreimonatiger Therapie mit einem Checkpoint-Inhibitor können wir die Patienten identifizieren, denen damit geholfen ist – etwa 40 Prozent -, für den Rest kommt weiter die Zystektomie infrage.” Um wirklich zu beurteilen, ob die Checkpoint-Inhibition besser ist als die Operation, müsste man diese randomisiert mit der Zystektomie vergleichen, so Kamat – ein Setting, das wohl kaum durchführbar erscheint.
(ms)
Literatur: Kamat AM et al. J Clin Oncol 2016;34(16):1935-1944.
Der Beitrag Immuncheckpoint-Inhibition beim nicht muskelinvasiven Blasenkrebs erschien zuerst auf Biermann Medizin.
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