Liebe Helga,
Die nur einjährige Installationstherapie wurde mir noch einmal als richtliniengetreu bestätigt, mein Urologe ist zuversichtlich, durch gewissenhafte engmaschige Überwachung einen Neubefall rechtzeitig entdecken zu können mit der zusätzlichen Sicherheit, die die Untersuchung auf Tumorzellen bietet. Mein Angebot, evtl. weitzergehende Behandlungen/Untersuchungen selbst zu bezahlen, wurde als unnötig abgelehnt.
Ich weiss nicht, welche Leitlinien der Urologe nutzt:
1. Leitlinie_Urothelkarzinom.pdf
darin steht:
Adjuvante Instillationstherapie
Ziel der intravesikalen Rezidivprophylaxe ist, Rezidivhäufigkeit und Progressionsrate zu senken. Rezidiv- und Progressionshäufigkeit sowie Metastasierung korrelieren mit der T-Kategorie und der Tumordifferenzierung.
Weitere prognostisch relevante Faktoren sind: Multifokales Tumorwachstum (Rübben et al. 1988), Tumorgröße über 5 cm, begleitende Urotheldysplasien (Torti u. Lum1984) und begleitendes Tis (Utz u. Farrow 1984). In Abhängigkeit von den prognostischen Kriterien wird nach TUR die Indikation zur adjuvanten Therapie oberflächlicher Harnblasenkarzinome (intravesikale Rezidivprophylaxe) gestellt (Tab. 1). Bei solitären oder wenigen primären pTa G1-2-Tumoren und solitären pT1 G1-Tumoren ist keine Instillationstherapie indiziert. Eine Indikation zur Instillationstherapie ergibt sich bei pTa G3, pT1 G2-3 und pTis (falls keine
Zystektomie geplant ist) und rasch rezidivierenden pTa G2-3- und pT1-Tumoren.
Zur intravesikalen Rezidivprophylaxe stehen Zytostatika (Doxorubicin, Mitomycin C) und der Immunmodulator BCG (Bacillus Calmette-Guérin) zur Verfügung. Die intravesikale Therapie erzielt keinen Effekt auf die Progression der Erkrankung. Die Rezidivrate kann nach einer Metaanalyse signifikant um 6% gesenkt werden (Pawinski et al. 1996). Ein Chemotherapeutikum der ersten Wahl zur Rezidivprophylaxe oberflächlicher Blasenkarzinome läßt sich aus den vorhandenen Daten nicht ableiten Während bei Patienten mit niedrigem Progressionsrisiko die Chemo- und Immuntherapie als gleichwertig anzusehen ist (Rübben et al. 1990, Vegt et al. 1995), wird bei hohem Progressionsrisiko (G3-Tumoren, Rezidivtumoren) die intravesikale Behandlung mit BCG vorgezogen (Lamm et al. 1991, Lamm u. Griffith 1992).
Die Therapieschemata für die intravesikale Chemo- und Immunprophylaxe sind nicht standardisiert. Gemeinsamer Nenner sind eine „Induktionsphase“ über 6 bis 8 Wochen und eine „Erhaltungsphase“ im Sinne einer Langzeittherapie (Tab. 2).
Für die Chemoprophylaxe ist ein früher Beginn unmittelbar nach TUR vorteilhaft und ohne Gefahr möglich. Hierdurch kann die Dauer der „Erhaltungsphase“ auf maximal 6 Monate verkürzt werden (Bouffioux et al. 1995).
Bisher ist nicht geklärt, in wie weit eine einzige Frühinstillation einer nachfolgenden Induktions- und Erhaltungsphase unterlegen ist (Tolley et al. 1996;Solsona et al. 1999). Nach einer Metaanalyse reduziert eine Frühinstillation bei Tumoren mit niedrigem Progressionsrisiko das Rezidivrisiko um 11% gegenüber einer alleinigen TUR-B (Sylvester et al. 2004).
Der Therapiebeginn mit BCG sollte frühestens zwei Wochen nach TUR erfolgen, um systemische Nebenwirkungen zu vermeiden. Im Rahmen einer Metaanalyse zeigte der Einsatz von BCG eine Reduktion der Tumorprogression um lediglich 4%, ohne Einfluß auf das Überleben der Patienten. Dieser Effekt war nur mit einer BCG-Erhaltungstherapie über 36 Monate zu erzielen. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied gegenüber einer intravesikalen Chemotherapie mit Mitomycin (Sylvester et al. 2002). Die Ergebnisse der intravesikalen Chemo- bzw. Immunprophylaxe sind aus den Tabellen 3-5 ersichtlich.
Patienten mit pT1G3-Tumoren sind eine besondere Risikogruppe, da der Tumor häufig progredient wird. Nach vollständiger TUR ist der Versuch der organerhaltenden Therapie mittels intravesikaler BCG-Instillationsprophylaxe erlaubt.
2. Infolge des BCG - Enpasses hat die Leitlinien - Arbeitsgruppe "Nicht-muskelinvasiver Blasenkrebs" der EAU (europäische Urlologen-Vereinigung) eine Stellungnahmer heraus gebracht:
siehe hier: Stellungnahme der Leitlinien-Arbeitsgruppe „Nicht-muskelinvasiver Blasenkrebs“ der EAU zum Engpass bei der Versorgung mit BCG-Immuntherapeutika
Bei Patienten mit Ta- und T1-Tumouren mit mittlerem oder hohem Rezidivrisiko und einem mittleren Progressionsrisiko stellt die intravesikale Chemotherapie (mehrere Instillationen über bis zu 12 Monate) eine alternative Behandlungsoption zur BCG-Immuntherapie dar. Dabei besteht ein höheres Rezidivrisiko, aber ein geringeres Risiko für Nebenwirkungen.
Bei Ta- und T1-Tumoren mit hohem Progressionsrisiko und bei CIS sehen die EAU-Leitlinien zwei Behandlungsoptionen vor: die BCG-Immuntherapie und die radikale Zystektomie.
In keinen der beiden Leitlinien wird bei einem Hochrisiko - Tumor (pT1 G3) von einer Mitomycin - Therapie gesprochen. Somit wäre es interessant zu wissen, auf welche Leitlinien sich dein Urologe beruft.
Gruss
Andreas