Ich wohnte in eschweiler, jetzt in Stolberg Mausbach. Na, so einfach ist das ganze nicht. Du hast die größte urologische OP vor dir, die es gibt. Säure / Basenhaushalt ausgleichen ist noch das allergeringste, vitamin b12 Status ist mindestens genauso wichtig, dazu auf jedenfall hinterher eine AHB machen. Bei einem t2 G3 rate ich auch nicht mehr zur minimal invasiven, der da Vinci OP. Zu groß die Gefahr das da was übersehen wird.
Wo bist du her ? Direkt AC ?
Gruss
Ich bin vor 10 Jahren dort operiert worden und mehr als zufrieden. Eine gute echte stabile Neoblase, tagsüber zu 100% dicht, nachts zu 90 % . Ich stehe noch lose im Kontakt mit Prof. Dr. Steffens. Eins sag ich dir, normal wird nix mehr, alles ist etwas anders. Denke dran, das ist keine Mandel OP. Wenn du beim Steffens vorstellig werden möchtest, kannst dich gerne auf mich berufen.
sagst einfach Blasenforum und Rainer Günzel, gibt bestimmt nee kleine Vorzugsbehandlung.
Gruss
Hallo, denke das Du aus der Nähe von Aachen kommst. Ich sag nur, Heidenreich ist gut, Steffens in Eschweiler ist besser. Ich denke auch das du um die Radikale nicht rum kommst.
An was für eine Harnableitung ist denn gedacht ?
Seit einigen Jahren gibt es für die Patienten, bei denen die Instillationstherapie mit z.B. Mitomycin oder BCG erfolglos war oder
sich eine Unverträglichkeit zeigte eine Alternativ- Therapiemöglichkeit mit Immunocyanin.
Leider ist dieses Medikament in Deutschland noch nicht zugelassen und deshalb auch nicht in der Roten Liste (Medikamentenliste Deutschlands)
aufgeführt, obwohl die Therapie bei entsprechender Indikation in Einzelfällen durchaus verschreibungsfähig ist und bei einer
entsprechenden Begründung des Urologen auch von den Krankenkassen übernommen wird (Wirtschaftlichkeitsgebot gem.§§ 12 Abs. 1,70 Abs. 1 SGB
V). Insbesondere muss der Einsatz zweckmäßig und notwendig sein. Das liegt insbesondere dann vor, wenn andere Instillationstherapien
erfolglos waren oder wegen Unverträglichkeit abgebrochen werden mussten und immer wieder Op’s wegen der Rezidivneubildungen erforderlich sind,
bzw. die Gefahr besteht, dass ein Rezidivtumor in ein ungünstigeres Stadium eintritt.
Die Therapie mit Immunocyanin (Produktname: Immucothel®), dauert insgesamt ein Jahr, ähnlich der Therapie mit BCG, hat aber weitaus
weniger Nebenwirkungen.
Hier ein Vorschlag eines Begründungsschreibens für den behandelnden Urologen gegenüber der Krankenkasse:
Begründung für den Nutzen von Immucothel® beim oberflächlichen Harnblasenkarzinom.
Immucothel® enthält als wirksamen Bestandteil Immunocyanin, eine stabile Modifikation des
Blutfarbstoffes Keyhole-Limpet Hemocyanin (KLH) der Meeresschnecke Megatura Crenulata.
Präklinische Untersuchungen: Immucothel® führte in tierexperimentellen und präklinischen Untersuchungen nach Instillation
in die Harnblase zu einer Aktivierung von Makrophagen und T-Lymphozyten sowie der humoralen Immunreaktion. In der obersten Schicht des
Blasenepitels kommt es zu einem signifikanten Anstieg von T-Begründung für den Nutzen von Immucothel® beim oberflächlichen Harnblasenkarzinom.
Zur Vorlage bei Krankenkassen Immucothel® enthält als wirksamen Bestandteil Immunocyanin, eine stabile Modifikation des Blutfarbstoffes
Keyhole-Limpet Hemocyanin (KLH) der Meeresschnecke Megatura Crenulata.
Präklinische Untersuchungen: Immucothel® führte in tierexperimentellen und präklinischen Untersuchungen nach Instillation in die Harnblase zu
einer Aktivierung von Makrophagen und T-Lymphozyten sowie der humoralen Immunreaktion. In der obersten Schicht des Blasenepitels kommt es zu
einem signifikanten Anstieg von T-Helferzellen, einem Anstieg des CD4/CD( Quotienten, einer vermehrten Ausschüttung von Interferon-α und
anderen Zytokinen Die Zytokine Interleukin-1α und β werden nach Immucothel®-Instillation vermehrt im Urin ausgeschieden, was eine starke
Makrophagenaktivierung anzeigt. (Kuppel 1984, Munder 1986, Recker et al.1989, Linn et al. 1997, Jurincic et al 1989. Jurincic-Winkler et al.
1995). Das Glycoprotein KLH enthält Gal (β1-3) - Gal NAC-haltige Oligosaccharide. Diese Struktur entspricht dem Thomsen-Friedenreich-Antigen, das auf Blasenkarzinomzellen, nicht aber
auf normalem Blasenepitel, vermehrt frei exprimiert. (Wirguin et al. 1995). So entsteht durch die Immunisierung der T-Lymphozyten mit KLH
eine spezifische Immunantwort gegen Blasenkarzinomzellen.
Klinische Untersuchungen:
Oberflächliche Blasentumoren (pTa, pT1, G1-G2) haben nach transuretraler Resektion (TUR) eine hohe
Rezidivrate von bis über 70%. Zur Reduktion der Rezidivrate werden Instillationen von Adriamycin oder Mitomycin C, Thiotepa oder BCG über
einen Zeitraum von einem Jahr postoperativ durchgeführt.
Die Intravesikale Chemotherapie wurde in insgesamt 17 Studien an 2.331 Patienten untersucht. Dabei ergab sich ein Vorteil für Adriamycin (16-83% Rezidive
in 12-65 Monaten) Ethoglucid (30-61% Rezidive in 17-29 Monaten) Mytomycin C (7-81% Rezidive in 6-60 Monaten) und Thiotepa (24-65%
Rezidive in 24-60 Monaten).
Alle adjuvanten Therapien waren aber besser als die TUR allein (Lamm et al. 1992, Rübben et al. 1997, Rübben et al. 1990, Otero-Mauricio et al. 1992).
Nebenwirkungen der intravesikalen Chemotherapie sind schwere Chemozystitis bei 20-38% der Patienten (Rübben et al. 1990, Otero-Mauricio et al. 1992).
Eine Verbesserung der Rezidivprophylaxe stellt dem gegenüber die Instillationsbehandlung mit BCG dar. Es kam zu einer Reduktion der Rezidive um 20-30 % gegenüber TUR
und um 19-41% gegenüber Chemotherapie nach TUR. Nach BCG beträgt die Rezidivhäufigkeit 11-75% bei 6-67 Monaten nach Beobachtung (Rübben et
al. 1997). Nebenwirkungen dieser Therapie sind in bis zu 91% Zystitis, häufig hochgradig, in 40% Fieber, 3% BCG Sepsis mit insgesamt bisher 8
Todesfällen nach BCG-Instillation (Orihuela et al.1987, Izes et al. 1993, Lammetal. 1992).
Instillationsbehandlung mit Immucothel®:
Bereits 1974 (Olsson et al. 1974) wurde eine Wirksamkeit von subcutan verabreichten KLH auf Blasentumoren beschrieben.
Die bisher durchgeführten prospektiv randomisierten Studien mit Immucothel® zeigen eine statistisch signifikante Überlegenheit gegenüber Mytomycin C (Jurincic
et al. 1988), eine gleich gute Wirkung wie Ethoglucid (Flamm et al. 1990, Flamm et al. 1991, Flamm et al. 1994). Die Wirkung von Immucothel®
ist vergleichbar mit der von BCG (Kälble et al. 1991).
Die Nebenwirkungen von Immucothel® an 572 dokumentierten Patienten sind Grad I Fieber bei 3%, Zystitis bei 6% sowie vereinzelt (< 1%) Druckgefühl, Schmerzen,
Harndrang sowie erhöhte -γGT und GPT.
Zusammenfassung:
Die Instillationsprophylaxe des oberflächlichen Hamblasenkarzinoms ist heute eine anerkannte adjuvante Methode mit dem Ziel der Verhinderung von Rezidiven nach TUR.
In Anbetracht der etwa gleichen Wirkung sollte die Nebenwirkungsrate für den Ausschlag für den Einsatz von Immucothel® geben. Gerade die unter
Chemotherapie und BCG regelmäßig auftretende, schwere Zystitis ist für die Patienten im höchsten Maße belastend, zumal die Behandlung insgesamt
ein Jahr dauert. Außerdem sollte man bedenken, dass Zytostatika, die in die Blase instilliert werden, unverstoffwechselt in die Umgebung
abgegeben werden.
Immerhin sind Zytostatika mutagene und damit krebserregende Substanzen. BCG ist ein Lebend-Impfstoff, der potentiell infektiös ist. Immucothel®
hat diese unerwünschten Eigenschaften nicht und sollte deshalb den Vorrang vor anderen Stoffen haben. In Holland ist Immucothel® seit 1998
für die Indikation von oberflächlichen Blasenkarzinomen zugelassen, in Österreich seit 2002.
Freundlichst zur Verfügung gestellt von:
Prof. Dr. med. K. Schumacher
Chefarzt a.D.
Facharzt für Innere Medizin,
Hämatologie und internistische Onkologie
70839 Gerlingen
Unterer Schloßberg 13
Telefon: 07156-2 86 86
Telefax: 07156-4 81 60
Hinweis:
Der Bezug des Medikamentes kann über jede Deutsche Apotheke legal (§73 Abs.3 AMG) aus den Niederlanden und Österreich erfolgen, wo das Medikament seit einigen Jahren zugelassen ist.
Ich denke, es ist in der Situation noch zu früh darüber zu spekulieren wieviel Restharn noch in der Blase verbleibt. Es ist schon ein Unterschied ob mit Katheder, im Liegen, 6 Wochen oder 12 Wochen nach der OP. Das ganze muss sich ja erstmal verwachsen, legen und weiten.
Gruß
Das weiß ich weil bei den vierteljährlichen / halbjährlichen Uro Untersuchungen Ultraschall Untersuchungen gemacht wurden. Hier erklärte mir der Uro das diese Menge (ca. 30 ml) nach dem Toilettengang noch in der Blase sind und dies nicht weiter Tragisch ist.
Die Frage war, wie bekomme ich das raus ? . Ich bekomme das gar nicht raus, das ist mir auch völlig egal, ich denke da gar nicht mehr drüber nach.
Erst wenn es mehr ist sollte man sich Gedanken machen. Fancy macht hier aber keine Mengenangabe die eventuell als Restharnmenge gemessen wurde.
Gruß
Irgendwie kein Thema für mich. Ein bisschen Restharn bleibt immer drin, so um die 15 bis 30 ml. Das verdünnt sich wieder mit neuem Harn und ist dann das sogenannte Mischharn. (Sorry) ..
Restharn + Frischharn = Mischharn
Problematisch wird das ganze erst wenn hier mehr als ein halber Liter zurück bleibt. Ich denke aber das wird nicht der Fall sein.
Gruß
Hallo, dann mal willkommen im Kreis der Erlauchten Neoblasenträger. Grüße Wildungen von mir, dort habe ich mich auch gut erholt. Ein schöner Ort mit vielen Kneipen Links und rechts, typisch Kurort eben. Mach mal (wenn möglich ) ein paar Fotos, vom Zimmer, Rezeption, vom Essen, Umgebung. Sowas suchen wir hier damit sich andere die noch kommen ein Bild machen können.
Gruß Rainer
Liebe Mitglieder,
damit andere Betroffene
vielleicht schneller und einfacher den Weg in unser Forum finden, haben
wir einen Flyer kreiert. Diesen könnt Ihr einfach kopieren, ausdrucken
und, selbstverständlich mit Genehmigung des Praxis- und/oder
Klinikpersonals, auslegen.
Laden, ausdrucken, verteilen.. Danke !
Ich denke mir ich weiß wo der Hase im Pfeffer liegt.
Die Kosten !!!!
eine 50 mg Lösung kostet bei DC. Morr..... 194 Euro plu 10 Euro Eigenanteil
Soviel ich weiß wurde das Medikament bereits hier bei einem unserer Mitglieder eingesetzt. (Schweiz .. soweit ich mich erinnern kann.
Hier ist der Beitrag:
Gruß Rainer
Ich frage mich , warum weicht man nicht auf folgende Alternativen aus ?
Medikamente mit demselben Wirkstoff
Epi-NC® Konzentrat für Infusionslösungen
Riboepi® Konzentrat für Infusionslösungen
Nee nee Puppe, das High Grade hat nichts mit Lymphgefäßeinbrüchen zu tun. Das G2 bezieht sich einzig und allein auf die Aggressivität der Tumorzellen. Es gibt da das G1, G2 und G3. Ein G1 ist Low Grade.
Gruss
Nicht unbedingt, Lymphknoten können auch befallen sein ohne das man dies im CT sieht. Erst wenn diese auf dem Tisch liegen, unterm Microskop, kann man genau sagen ob ja, oder ob nein.
Ein CT sagt nur aus ob vergrößert oder nicht vergrößert. Wenn diese nicht vergrößert waren ist das schon mal ein gutes Zeichen, bedeutet aber keine 100 prozentige Sicherheit.
Gruss
PN geht!
Entweder ganz oben zweite Reihe Menüpunkte 'Persönliche Nachrichten", oder noch einfacher,
du klickst links über dem Avatar (Bild des Users) auf den Usernamen, dann - rechts oben in dem Balken - auf die beiden ineinander geschachtelten
Sprechblasen.
Anmerkung, ich denke das ich mit meiner Neoblase gute 4 bis 5 Stunden unterwegs sein kann ohne das auch nur ein Tropfen die Blase verlässt. Egal ob in einem Möbelhaus, im Flugzeug oder auf dem Motorrad, im Auto oder sonstwo.
Ich kann dir verraten das anfangs unheimlich die Psyche mitspielt. Auf meinen Geschäftsreisen wär es immer eigenartig, fuhr ich allein, war alles kein Problem, fuhr jemand anders und ich als Mitfahrer, war mir sehr oft komisch zumute, man war sozusagen ausgeliefert.. Man könnte nicht sofort reagieren. Es war eine eigenartige Zeit. trotzdem, jetzt nach 10 Jahren als freier Rentner, alles in Butter.
gruss Rainer
Hallo Michael,
ich begrüße Dich (leider) im Kreis unseres Forums. Eigentlich kann doch keiner Fachlicher sein als wir ? 
Nun, du stehst vor einer wirklich entscheidenen Frage die Dich den Rest Deines Lebens begleiten wird.
Neoblase, Urostoma, Pouch, alle Harnableitungen haben ihre Vor und Nachteile.
Meine Meinung ist und bleibt, wenn es geht, eine kontinente Neoblase.
Das Urostoma ist eigentlich die einfachste Harnableitung, geringere Komplikationsraten, relativ einfache Handhabung.
Trotzdem haben wir hier auch mit mögliche Komplikationen zu rechnen als da wären: Harnwegsinfektion, Harnstau, Harnkristallbildung, Undichtigkeit,
Passungenauigkeiten.
Für mich kam es damals nicht in Frage mit einem Beutel rumzulaufen, ich wollte auf keinen Fall so ein Teil auf dem Bauch kleben haben.
Ich selbst habe meine Neoblase seit über 10 Jahren und bin vollends zufrieden damit. 100% tige tagsüber Dichtigkeit, Nachts jetzt auch.
Ich trage nachts vorsichthalber eine MiniTens Einlage, zur Vorsicht falls mal was passieren sollte. Solche Zwischenfälle kommen bei
mir höchstens einmal im Monat vor. Inzwischen wird man wach wenn es soweit ist, über die Jahre hinweg entwickelt man dafür ein Gefühl
wann man gehen sollte.
Mit meiner damaligen Entscheidung lag ich Goldrichtig und bereue es bis heute nicht.
Klebe Dir mal einen Liter Beutel von TopHit auf mit TEP auf den Bauch, füll 500 ml Wasser rein, dann weißt Du was für ein Gefühl das ist.
Stoma Träger werden sich bestimmt noch melden, einige mit Guten. einige mit nicht so guten Erfahrungen.
Gruß Rainer
Mmhhh, auf einen Gürtel wirst du wohl verzichten müssen.. Die Narbe, die Narbe. Über die Schulter muß die Schlaufe.
Schmerzen wirst du wohl kaum haben, der Stoff ist verdammt gut, Morphine in kleinen Dosen. Ja, es ist die Müdigkeit die einen täglich überfällt, man geht erst wenige Schritte, vergrößert immer weiter die Kreise. Das ganze dauert. Dann die anfängliche Inkontinenz, das schlägt aufs Gemüt und auf die Psyche, man fühlt sich wie ein Kleinkind, trägt wieder Windeln.
Man sagt nicht Windeln, sondern Vorlagen obwohl es Windeln sind.
Du wirst dich auf das er erste Duschen freuen, das geht erst wenn die Narbe einigermaßen dicht ist.
Du wirst sehen, es geht wieder aufwärts, langsam, ganz langsam, eventuell hier und da ein kleiner Rückschlag, aber es geht insgesamt vorwärts.
Ich drück dir die Daumen..
gruss Rainer
Hallo Hibiskus,
richtig, eine solche OP steckt man nicht so leicht weg. Trotzdem, alles ist machbar, nur man darf sich vorher nicht verrückt machen. Mit dieser OP bist Du den Krebs erst einmal los, das ist das wichtigste.
Was mitnehmen.. ?
Ich denke gute Musik auf dem Iphone / Ipad, ein gutes Buch was du schon immer lesen wolltest.
Vergesse nicht einen undurchsichtigen Stoffbeutel mit sehr langen Trageschlaufen mitzunehmen. Den brauchst Du zum spazieren gehen, wenn Du Deine ersten kleinen
Ausflüge im Krankenhaus über die Flure, in die Kantine machst. Darein kommen die Beutel der ganzen Katheder, oder auch nur einer ! je nachdem was die Dir da zusammen bauen.
Was noch ? Naja, das wirst du am besten selbst wissen.. Bademantel, Föhn, Waschzeug, halt was Frau so braucht, ect.. (da kommt ja mehr zusammen wie bei einem Mann )
Ich drücke Dir die Daumen, werd schnell gesund und komm heil daraus.
Eventuell schreibst Du uns einen Klinik Bericht, eventuell mit Fotos, möglichst ohne Menschen drauf.. später einen Bericht von St. Peter Ording, so einen haben wir noch nicht.
Wenn es soweit ist, sag Bescheid, dann helf ich dir beim einstellen (Wo wie was)
Gruß Rainer
Ihr seid mir so Kämpfer, Läufer und Sportskanonen. Glaubt aber nicht das ihr da völlig allein seid auf der Welt. Täglich mach ich mich kaputt, trainiere das mir der Schweiß nur so runterläuft.
Ich habe das ganze natürlich mit meinem Urologen abgesprochen, zur Sicherheit auch mit dem Hausarzt. Mit beiden wurde ein fein abgestimmtes Trainingsprogramm entwickelt welches für uns Neoblasen Träger ein tägliches Wohlgefühl vermitteln soll.
Das fängt schon am frühen Morgen an, 15 Stufen Treppen gehen, Ziel ist die Küche, wenn ich dort ankomme hab ich schon die ersten Schweißperlen auf der Stirn. Danach gehts auf die Terrasse um dreimal tief durch zu atmen, laut Trainingsprogramm dient dies der intensiven Sauerstoffzufuhr. So nun fängt das täglich Armtraining an, Kühlschrank Tür auf, Hühnerbeine für die Katze raus, Kühlschranktür zu, untere Schranktür auf, Toaster raus, Tür wieder zu, andere Tür auf, Brot raus, Tür wieder zu, wieder Kühlschranktür auf, Butter raus, Käse raus, Tür zu, Schublade auf, Messer raus, Schublade zu.
Langsam fangen die Arme an zu schmerzen, die Arme sagen hör auf ! , der Kopf sagt mach weiter, ich halte durch, bis ins Ziel, bis ich satt bin.
Danach zum spezial Fingertraining, nicht weniger anstrengend, die Tastatur am Computer verlangt einen Takt, einen Takt der in genauer Reihenfolge vorgeschrieben ist. Auch hier kämpfe ich mich mehrere Stunden am Tag über diese Trainingshürde.
Meistens nachmittags fängt das Beintraining an, auf dem Motorrad, Kipphebel, Bremshebel sind gleichzeitig mit den Handbewegungen zu Koordinieren, nach ca. 30 KM kommen erste Krämpfe, ich denke das ich die gleiche Strecke noch zurück muss, nochmals 30 KM, mein Gott denke ich, ich sollte nicht übertreiben.
Endlich zu Hause angekommen, der Körper von Krämpfen geschüttelt, ran an die Wiskey Bar, ein Glas, eine Cola und Eis, viel Eis, das hab ich mir verdient.
Abend falle ich völlig übermüdet ins Bett, freue mich das ich das Programm heute so abspulen könnte wie es in meinem Trainingsprogramm festgeschrieben steht.
Morgen gehts wieder los, Leute, ich beiß mich durch.
Gruß Rainer
Hallo Manolo,
betreffend DaVinci muss ich dem Andreas Recht geben. Diese OP Methode scheint bei einfacheren Problemen gut zu funktioneieren, jedoch bei einer so großen OP wie die Zystektomie der Blase noch ihre Schwächen zu haben.
Nicht selten kommt es vor das Tumorreste stehen bleiben und sich dann nach 2 bis 3 Jahren mit einer Metastase in der Leber oder in den Knochen zurückmelden.
Es bedarf schon eines sehr erfahrenen Operateurs der die Situation beherrscht. Bei einem pTa G3 sehe ich allerdings die Change das die OP mit DaVinci gut verläuft als gegeben. Bei einem T3 sähe das anders aus.
Gruß Rainer
Patienten die unter einer Tumorerkrankung leiden und dadurch ihre Lebensqualität verringern sehen, stehen Tumorschmerzen an erster Stelle.
Schmerzen werden von der Mehrzahl der Tumorpatienten angegeben, wobei die Häufigkeit vom Krankheitsstadium und von der Tumorart abhängt. Bereits zum Zeitpunkt der
Tumordiagnose leiden 43% der Patienten unter Schmerzen. In fortgeschrittenen Krankheitsstadien geben über 80% der Patienten Schmerzen an.
Anamnese, Untersuchung und Festlegung der Schmerzdiagnose Für die Planung des schmerztherapeutischen Vorgehens ist es wichtig, die Schmerzursache
zu erfassen. Die genaue Schmerzdiagnose ist eine wichtige Voraussetzung für den Erfolg der Therapie. Für das Erheben der Tumorschmerzdiagnose ist die Ursache, Typ, Lokalisation
und Intensität der Schmerzen erforderlich.
Die Schmerzursache kann oft schon aufgrund einer ausführlichen Anamnese und der kritischen Durchsicht der bisher erhobenen Befunde und Arztberichte hinreichend geklärt
werden. Doch kann es auch erforderlich sein, weitere Untersuchungen (z.B. radiologische Diagnostik) durchzuführen, um weitere Informationen zur Planung der Therapie zu erhalten.
Der Schmerztyp kann nach der klinischen Phänomenologie eingeteilt werden.
Bei einem Viertel der Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung liegen allerdings mehrere Schmerztypen nozizeptiver und neuropathischer Art gemeinsam vor.
Auch Angaben zur Schmerzlokalisation bzw. der Schmerzausbreitung geben Hinweise auf die Schmerzursachen und sind somit zur Planung der Schmerztherapie unerlässlich. Häufig
klagen Patienten mit Tumorschmerzen über mehrere unterschiedliche Schmerzlokalisationen gleichzeitig. Im Laufe der Erkrankung neu auftretende Schmerzareale können
ein Hinweis auf ein Fortschreiten der Grunderkrankung (z.B. Metastasen) oder auf ein Rezidiv sein.
Schmerzmessung
Die Messung der Schmerzintensität erfolgt nach den Eigenangaben des Patienten auf verbalen Rangskalen (VRS) oder numerischen Rangskalen (NRS) (siehe Abbildung 2). Diese
Skalen sind einfach in ihrer Handhabung und können von den meisten Patienten selbständig beantwortet werden. Beide Skalen erlauben aber auch die Erhebung der Schmerzen im
Interview durch den Behandler, wenn der Patient nicht in der Lage ist, die Skala selbst anzukreuzen. Eine Fremdeinschätzung der Schmerzstärke durch Pflegepersonal oder Ärzte
oder durch die Angehörigen kann in Einzelfällen sinnvoll sein, wenn eine Selbsteinschätzung durch den Patienten nicht möglich ist. Während die Angehörigen jedoch dazu neigen, die
Schmerzintensität zu überschätzen, bewerten Ärzte und Pflegepersonal selbst in spezialisierten Einrichtungen die Schmerzstärke oft deutlich geringer als der Patient selbst.
Wichtig ist es auch, die Schmerzintensität aber auch den Verlauf der Begleitsymptome (Nebenwirkung der Therapie, Begleitsymptom der Grunderkrankung) zu reevaluieren und
zu dokumentieren. Hierzu kann z.B. der Verlaufsbogen der MIDOS-Dokumentation benutzt werden.
Therapieempfehlungen
Empfehlungen für die Therapie tumorbedingter Schmerzen wurden 1986 von einem Expertengremium der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zusammengefasst (siehe
Abbildung 1) [WHO 1996].
Grundlage der Tumorschmerztherapie ist die DNA-Regel:
Die Therapie sollte:
• durch den Mund (orale Gabe, d.h. so einfach wie möglich)
• nach der Uhr (festes Zeitschema)
• auf dem analgetischen Stufenplan der WHO
• und individuell angepasst (Dosisanpassung und Dosistitration) erfolgen.
Ein weiterer wichtiger Grundsatz der WHO-Richtlinien stellt die sorgfältige Erfassung einer Schmerzdiagnose und die regelmäßige Überprüfung des Therapieerfolges dar.
Die orale Therapie ist einfach durchführbar. Sie lässt dem Patienten ein hohes Maß an Unabhängigkeit. Auch Patienten mit Schluckstörungen oder gastrointestinalen Symptomen,
die eine orale Aufnahme erschweren, können durch eine Reihe neuerer Applikationsformen z.B. mit einer retardierten oralen Lösung (Morphingranulat) einfach und effektiv behandelt
werden. Die transdermalen Therapiesysteme mit Fentanyl oder Buprenorphin ermöglichen eine parenterale, aber nicht invasive Applikation. Subkutane, intravenöse und rückenmarknahe
Therapieverfahren werden deshalb in den letzten Jahren zunehmend seltener bei Tumorpatienten eingesetzt. Eine Indikation für die subkutane Applikation von Opioiden
besteht bei Patienten in der Terminalphase ihrer Erkrankung, bei denen in den letzten Lebenstagen eine orale Zufuhr nicht mehr möglich ist und die Dosis immer wieder einem
wechselnden Bedarf angepasst werden muss. Die intravenöse Applikation beschränkt sich vor allem auf die Patienten, die über ein Port- oder Kathetersystem bereits eine parenterale
Ernährung erhalten, und bei denen dieser Zugang auch für die kontinuierliche Analgetikagabe genutzt werden kann. Der epidurale und intrathekale Applikationsweg ist dann
indiziert, wenn unter der systemischen Analgesie auch nach einem Opioidwechsel keine ausreichende Schmerzlinderung erreicht werden kann und weitere Dosissteigerungen zu
intolerablen Nebenwirkungen führen.
Die Schmerztherapie muss bei Tumorschmerzen fast immer nach einem Therapieplan mit festen Einnahmezeiten für die Schmerzmittel erfolgen. Nur wenige Patienten, bei denen
vereinzelte Schmerzattacken mit längeren schmerzfreien Intervallen wechseln, kommen ausschließlich mit einer analgetischen Bedarfsmedikation aus.
Patienten mit Dauerschmerzen benötigen eine Dauertherapie!
Die Applikationsintervalle der Analgetika müssen der Kinetik der Medikamente angepasst werden. Die Wirkdauer von retardiertem Morphin beträgt 8 – 12 Stunden, die Substanz muss
also zwei- bis dreimal täglich verordnet werden. Bei einigen Patienten hält die Schmerzlinderung nicht über das empfohlene Applikationsintervall an und vor der nächsten
Gabe treten Durchbruchsschmerzen auf. Dies ist jedoch oft ein Zeichen für eine nicht ausreichende Dosierung, d.h. die Gesamtdosis muss entsprechend erhöht werden.
Je mehr sich die Schmerztherapie auf die retardierten Applikationsformen stützt, desto wichtiger wird die Verordnung einer zusätzlichen Bedarfsmedikation. Durchbruchsschmerzen
und Schmerzattacken werden auch bei ausreichender Linderung der Dauerschmerzen von mehr als der Hälfte der Patienten angegeben. Die Einzeldosis einer
Bedarfsmedikation von Morphin (Morphinsulfat Tabletten, Morphin-HCl Tropfen, Morphin-HCl- u. Morphinsulfat-Injektionslösung) oder Hydromorphon (Hydromorphontabletten,
Hydromorphon Injektionslösung) richtet sich nach der Gesamttagesdosis des eingesetzten retardierten Analgetikums und entspricht in der Regel 1/6-1/10 der Tagesdosis.
Die wiederholte Einnahme über den Tag ist möglich. Alternativ kann Fentanyl in Form eines oralen-transmukosalen therapeutischen Systems (Fentanyl o-TTS) eingesetzt werden. Steigt
im Verlauf der Therapie der Bedarf an Analgetika deutlich an, so muss eine Überprüfung der Schmerzdiagnose bzw. der bisherigen Schmerztherapie erfolgen.
Die Auswahl der Analgetika richtet sich nach der Ursache und Stärke der Schmerzen! Nach dem analgetischen Stufenplan werden bei leichten Tumorschmerzen Medikamente der
WHO-Stufe 1, d.h. nichtsteroidale Antiphlogistika, Metamizol oder Paracetamol eingesetzt. Wegen der geringen analgetischen Aktivität wird Paracetamol allerdings nur als
Ausweichpräparat empfohlen. Bei Patienten mit mäßigen bis starken Schmerzen werden Opioide der Stufe 2 (z.B. Dihydrocodein, Tilidin/Naloxon, Tramadol) eingesetzt. Bei
starken bis stärksten Tumorschmerzen wird von der WHO der Einsatz von Opioiden der Stufe 3 empfohlen. Hier stehen als retardierte Substanzen bzw. Substanzen mit langer
Wirkdauer Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, Levomethadon, Morphin und Oxycodon in Deutschland zur Verfügung.
Im Verlauf der Tumorerkrankung ist bei den meisten Patienten eine Steigerung der Opioiddosis notwendig. In aller Regel steht dies im Zusammenhang mit dem Fortschreiten
der Grunderkrankung und der Zunahme der Schmerzen. Andererseits können infolge von tumorreduzierenden oder schmerzreduzierenden Therapien wie z.B. einer palliativen
Chemotherapie oder einer Bestrahlung, aber auch mit zunehmender Schwäche und reduziertem Allgemeinzustand oder nachlassenden Organfunktionen in fortgeschrittenen
Krankheitsstadien der Analgetikabedarf wieder absinken. Wird die Dosis in diesen Fällen nicht ausreichend reduziert, wird der Patient unnötig durch die Zunahme der
Nebenwirkungen der Opioidtherapie belastet. Deshalb ist die regelmäßige Überprüfung und Anpassung der Opioiddosis notwendig.
Einsatz opioidhaltiger Analgetika
Voraussetzung für einen optimalen Einsatz mit Opioiden ist die Auswahl der richtigen Substanz, des richtigen Applikationsweges, einer individuellen Dosistitration sowie der
Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen. Für eine gute Compliance ist es erforderlich, dass die Patienten über die Wirkung und Nebenwirkungen von Opioiden
aufgeklärt werden, um Vorurteilen und Ängsten besonders vor Abhängigkeit entgegen zu wirken. Bei der Behandlung mit Opioiden müssen die opioidtypischen Nebenwirkungen
berücksichtigt und nach Möglichkeit auch (prophylaktisch) behandelt werden. Besonders hervorzuheben ist die Obstipation, die von allen Opioiden hervorgerufen wird und eine
(in aller Regel) dauerhafte, begleitende Laxanzientherapie erforderlich macht.
Opioide umfassen alle Medikamente mit morphinähnlicher Wirkung. Aufgrund des sehr guten schmerzlindernden Effektes und der fehlenden Organtoxizität sind Opioide in der
Tumorschmerztherapie die wichtigste Medikamentengruppe bei starken und stärksten Schmerzen. Alle starken opioidhaltigen Analgetika unterliegen der BtMVV.
Inzwischen gibt es eine Reihe unterschiedlicher, starker Opioide in retardierter und zum Teil nicht-retardierter Form. Bisher kann jedoch keine Studie aussagen, welches Opioid
in welcher Situation bei welchem Patienten bevorzugt eingesetzt werden sollte. Die unterschiedlichen starken Opioide sind in ihren Wirkungen und Nebenwirkungen interund
intraindividuell sehr variabel. Daher kann es sinnvoll sein, bei nicht ausreichender Wirkung oder anhaltenden Nebenwirkungen das Opioid zu wechseln, um so eine bessere
analgetische Wirkung oder Verträglichkeit zu erzielen. Anhand der konkreten klinischen Situation, der eigenen Erfahrung und der bestehenden Möglichkeiten muss entschieden
werden, welches Opioid in welcher Darreichungsform sinnvollerweise eingesetzt werden soll. Nicht sinnvoll und sogar teilweise mit einem Wirkverlust einhergehend ist die
Kombination unterschiedlicher Opioide, beispielsweise die gleichzeitige Gabe von Agonisten und partiellen Agonisten. Auch die Kombination von mittelstarken Opioiden mit
starken Opioiden oder eine Kombination von retardierten starken Opioiden mit transdermal applizierten Opioiden sollte auf Grund der unterschiedlichen Substanzgruppen und nicht
identischen Wirkdauer vermieden werden.
Hauptindikationen für einen Opioidwechsel sind eine nicht ausreichende Analgesie bzw. eine Zunahme der Schmerzen trotz Dosissteigerung des bisherigen Opioids oder ein
Weiterbestehen der Nebenwirkungen trotz Prophylaxe. Morphin ist das am häufigsten verabreichte und bevorzugt einzusetzende starke Opioid und
gilt nach wie vor als „Goldstandard“!
Morphin (z.B. MST Mundipharma® Retardtabletten)
Morphin ist das am häufigsten angewendete und am besten untersuchte starke Opioid und gilt bis heute als Referenzsubstanz. Alle anderen starken Opioide werden an dessen
Wirkung, Nebenwirkungen und Kosten gemessen. Morphin hat den großen Vorteil, dass es in fast allen Darreichungsformen vorliegt: So gibt es schnell wirksame Tabletten, Tropfen
und Suppositorien mit einer Wirkdauer von vier Stunden, retardiert wirksame Tabletten, Kapseln und Granulat mit einer Wirkdauer von 8-24 Stunden sowie Ampullen zur
subkutanen, intravenösen und rückenmarksnahen Verabreichung.
Merkmale von Morphin sind:
➠ Reiner Agonist, Wirkung fast ausschließlich am μ-Opioidrezeptor
➠ Nach oraler Gabe schwankt die Bioverfügbarkeit zwischen 20 und 35 Prozent
➠ Hauptmetaboliten: Morphin-3-Glucuronid (M-3-G), keine analgetische Wirkung; Morphin-6-Glucuronid (M-6-G), stärker analgetisch wirksam als Morphin
➠ Kumulation von M-3-G und M-6-G bei Niereninsuffizienz, als klinisches Zeichen können Myoklonien auftreten
➠ Lebererkrankungen haben keinen wesentlichen Einfluss auf den Metabolismus von Morphin
Hinweis:
Retardtabletten dürfen auf keinen Fall zerteilt, zerdrückt, zerkaut oder „gemörsert“ werden. Retardtabletten müssen als Ganzes geschluckt werden, da sonst die Retardwirkung verloren
geht und das frei werdende Morphin fast wie ein kurz wirksames Präparat wirkt.
Fentanyl (z.B. Durogesic® SMAT Membranpflaster, Actiq® Lutschtablette) Als Injektionslösung wird Fentanyl seit Jahren in der Anästhesie und Intensivmedizin
eingesetzt. Wegen seiner hohen Lipidlöslichkeit kann Fentanyl nicht nur intravenös und subkutan, sondern auch transdermal und transmucosal aufgenommen werden. Die
transdermale Applikationsform bietet eine lange Wirkdauer. Daher sind Fentanylpflaster eine gute Alternative zur oralen Schmerzmittelgabe, besonders wenn eine orale Gabe auf
Grund von Schluckstörungen nicht sinnvoll oder nicht möglich ist.
Merkmale von Fentanyl sind:
➠ Fentanyl ist ein μ- Rezeptoragonist
➠ Die analgetische Potenz ist bei parenteraler Anwendung etwa achtzig bis hundert Mal höher als die von Morphin
➠ Geringer ausgeprägte Obstipation als Morphin, dennoch muss eine ausreichende Obstipationsprophylaxe durchgeführt werden
➠ Äquivalenzdosis: Die analgetische Potenz von Fentanyl ist im Vergleich zu Morphin 100-mal höher (25 μg/h entsprechen etwa 60 mg Morphin)
Hinweise:
➠ Bei der transdermalen Anwendung ist auf eine sachgerechte Verwendung zu achten (u.a. nicht auf verletzte, bestrahlte oder behaarte Haut aufkleben, Vermeidung von
Überwärmung). Das Wirkungsmaximum tritt mit Verzögerung auf (12-24 Stunden); ein überlappender Pflasterwechsel ist nicht sinnvoll; bei einigen Patienten ist ein
Pflasterwechsel bereits nach 48 Stunden erforderlich; langsamen Abklingzeit (ca. 16 Stunden); bei Atemdepression reicht die einmalige Antagonisierung mit Naloxon
(Narcanti®) nicht aus. Schmerzattacken erfordern eine zusätzliche Behandlung mit schnell wirkenden Opioiden (z.B. nicht retardiertes Morphin (Sevredol®) oder
transmukosal resorbierbarer Fentanyl Lutschtablette (Actiq®)
Hydromorphon (z.B. Palladon®)
Hydromorphon ist sowohl bei akuten als auch bei chronischen Schmerzen wirksam. Zur oralen Applikation steht eine Retardkapsel (Palladon® retard), Wirkdauer von 8-12 Stunden
sowie eine schnell freisetzende nicht retardierte Hydromorphon Kapsel (Palladon®), Wirkdauer 4 Stunden zur Behandlung von Durchbruchschmerzen, zur Verfügung. Als
Injektionslösung ist (Dilaudid®) zur subkutanen und intravenösen Applikation verfügbar.
Merkmale von Hydromorphon sind:
➠ Reiner μ-Rezeptoragonist
➠ Pharmakologisch dem Morphin sehr ähnlich, jedoch niedrigere Plasmaeiweißbindung von ca. 10 Prozent
➠ Orale Bioverfügbarkeit liegt bei 30-40 Prozent
➠ Keine stark wirksamen Metaboliten (Hydromorphon-3-Glucuronid), keine Kumulationsgefahr bei Niereninsuffizienz
➠ Opioidtypische Nebenwirkungen
➠ Äquivalenzdosis: Die analgetische Potenz von Hydromorphon ist im Vergleich zu Morphin 7,5-mal höher (8 mg Hydromorphon entsprechen etwa 60 mg Morphin)
Oxycodon (OXYGESIC®)
Oxycodon ist ein gut wirksames starkes Opioidanalgetikum mit retardierter Wirkung zur Therapie starker chronischer Schmerzen.
Merkmale von Oxycodon sind:
➠ μ-Rezeptoragonist, sowie -Rezeptoragonist, dem Morphin ähnlich
➠ Hohe orale Bioverfügbarkeit (60-87 Prozent), deshalb deutlich rascherer Wirkeintritt (ca. eine Stunde) als bei anderen retardierten Opioiden
➠ Die orale Äquivalenzdosis von Oxycodon zu Morphin beträgt 1:2, d.h. 30 mg Oxycodon entsprechen etwa 60 mg Morphin bei oraler Gabe
➠ Das Nebenwirkungsspektrum ist dem von Morphin sehr ähnlich. Bei Patienten mit Nieren- und/oder Leberinsuffizienz kann ein bis zu 50 % höhere Plasmaspiegel
auftreten; in solchen Fällen ist eine Dosisreduktion erforderlich
Buprenorphin (Temgesic®,Transtec®)
Buprenorphin unterscheidet sich von den anderen starken Opioiden dadurch, dass es kein reiner Opioidagonist ist. Die Substanz steht sowohl als Tablette (Temgesic®) in den
Wirkstärken (0,2 mg und 0,4 mg) zur sublingualen Applikation als auch als transdermale Applikationsform (Transtec®) in drei Wirkstärken (35 μ/h, 52,5μ/h und 70 μ/h) zur
Verfügung. Wegen dieser beiden Applikationsformen ist die Substanz bei Schluckstörungen oder gastrointestinalen Nebenwirkungen als Alternative zu anderen Opioiden anzusehen.
Merkmale von Buprenorphin sind:
➠ Partieller μ-Rezeptoragonist und -Rezeptorantagonist, hohe Rezeptoraffinität (bei Wechsel auf Morphin lange Rezeptorwirkung), gute Resorption sublingual
➠ Wirkdauer der Tabletten ca. 6-8 Stunden, der transdermalen Applikationsform 72 Stunden
➠ Ceiling-Effekt bei einer Tagesdosis zwischen 3 und 5 mg
➠ Alternative zu Morphin bei niedrigem und mittlerem Opioidbedarf
➠ Weniger stark ausgeprägte Obstipation und Miktionsbeschwerden als unter Morphin
➠ Äquivalenzdosis von Buprenorphin zu Morphin: Tagesdosis von Buprenorphin mit 60 multiplizieren (d.h. 0,2 mg Buprenorphin entsprechen etwa 10 mg Morphin)
➠ Bei Niereninsuffizienz bleiben die pharmakokinetischen Charakteristika unverändert
Hinweis:
Da Buprenorphin ein partieller Agonist ist, kann ab einer bestimmten Dosierung ein Ceiling-Effekt auftreten, d.h., dass danach mit einer weiteren Dosiserhöhung kein stärkerer
analgetischer Effekt mehr zu erzielen ist. Die gleichzeitige Verabreichung eines reinen Opioidagonisten (Morphin, Oxycodon, Fentanyl, Levomethadon) ist auf Grund der
möglichen Interaktionen und einem Wirkverlust nicht sinnvoll. Auf Grund der hohen Rezeptoraffinität lässt sich Buprenorphin nicht durch Naloxon (Narcanti®) antagonisieren.
Levomethadon (L-Polamidon®)
Wegen seiner schwierigen Titration ist Levomethadon in der Tumorschmerztherapie kein Opioid der ersten Wahl. Jedoch ist es von der WHO als Alternative zum Morphin empfohlen
worden, wenn auf Grund anhaltender Nebenwirkungen ein Opioidwechsel indiziert ist.
Levomethadon wurde bisher überwiegend zur Substitution bei der Behandlung Drogenabhängiger angewendet und nur selten bei der Behandlung von Patienten mit
Tumorschmerzen.
Merkmale von Levomethadon sind:
➠ Ein lipophiles Opioid, reiner Agonist (μ- Rezeptoragonist und möglicherweise ein -Rezeptoragonist) sowie außerdem ein NMDA-Rezeptorantagonist. Durch die
Blockierung am NMDA-Rezeptorkanal und die gleichzeitige Hemmung der präsynaptischen Wiederaufnahme von Serotonin wird der analgetische Effekt
verstärkt. Levomethadon scheint somit Morphin- und Ketaminwirkung zu haben. Die analgetische Äquivalenzdosierung im Vergleich zu Morphin variiert stark und scheint
abhängig von der Schmerzdiagnose des Patienten zu sein
➠ Hohe orale Bioverfügbarkeit, klinische Wirkdauer sechs bis zwölf Stunden bei raschem Wirkeintritt; somit reicht für die Langzeittherapie und für die
Bedarfsmedikation eine Darreichungsform (Tropfen) aus
➠ Kumulationsgefahr in der Einstellphase auf Grund der langen variablen Plasmahalbwertszeit von 8-80 Stunden. Die Patienten müssen in der Einstellphase
engmaschig auf Zeichen der Überdosierung (Sedierung, Verwirrtheit etc.) überwacht werden
➠ Levomethadon sollte bei der Dosisfindung zunächst in vierstündlichen Abständen (2,5-5 mg) gegeben werden; nach drei Tagen muss das Intervall auf acht Stunden
verlängert werden
Hinweis:
In den meisten Ländern steht Methadon anstelle von Levomethadon zur Therapie zur Verfügung. Methadon ist das Razemat von Levomethadon und enthält zu gleichen Teilen das
analgetisch wirksame Linksisomer (Levomethadon) und das an Opioidrezeptoren unwirksame Rechtsisomer. Dadurch lässt sich erklären, dass Levomethadon analgetisch
doppelt so stark wirksam ist wie Methadon. Levomethadon stellt eine gute Alternative in der Behandlung stärkster Tumorschmerzen dar, wenn eine Behandlung mit Morphin nicht
ausreichend ist. Vor allem bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen scheint Levomethadon den anderen starken Opioiden überlegen zu sein. Dennoch sollte wegen
seiner schwierigen Titrierbarkeit zunächst mit einem der anderen, leichter zu titrierenden starken Opioide begonnen werden.
