02 - Blasentumorresektion mit fluoreszierendem Licht

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  • Guten Abend, Leute,
    in der Ausgabe 2/07 der Zeitschrift des “Selbsthilfe-Bundes Blasenkrebs e.V.” fand ich folgenden Artikel des Herrn Dr. Thobias Fritsch von der Uniklinik Jena.
    Ich möchte euch den Artikel nicht vorenthalten möchte, da mir dieser als sehr verständlich geschrieben vorkommt.
    Die Erlaubnis der hiesigen Veröffentlichung habe ich mir von Dr Fritsch geben lassen.
    Leider kann ich zum Beitrag keine Bilder einstellen, wenn mir Rainer oder Detlef Höwing nicht helfen, ich vergesse immer wieder, wie das geht, hi, hi.....


    Blasentumorresektion mit fluoreszierendem Licht


    Harnblasenkarzinome


    Das Harnblasenkarzinom ist einer der häufigsten Tumoren des Harntrakts, es macht etwa 3% aller Krebserkrankungen aus.
    Erste Anzeichen, die den behandelnden Urologen zu weiteren diagnostischen Maßnahmen veranlassen, sind eine Hämaturie (Blutbeimengungen im Urin), dysurische Beschwerden (Schmerzen und Brennen beim Wasserlassen) und immer wiederkehrende Harnwegsinfekte. Die so entdeckten Tumoren sind in 70-80 % der Fälle bei der Diagnosestellung oberflächliche, nicht in die Blasenwand einwachsende Befunde und können durch endoskopische operative Verfahren meist entfernt werden.
    Die geschilderten Symptome können jedoch auch erst bei fortgeschrittenen Tumoren auftreten. Wenn die Befunde tiefer in die Harnblasenwand eingewachsen sind, so reichen die endoskopischen Operationen nicht aus, um eine Heilung zu erzielen. In diesen Fällen muss meistens die Harnblase in einer großen Tumoroperation komplett entfernt werden. Die oberflächlichen Harnblasentumore haben eine starke Neigung wiederzukehren. Man spricht hierbei von einer hohen Rezidivrate. Dabei können diese Tumoren sich auch so verändern, dass sie bei nicht rechtzeitiger Entfernung tiefer in die Harnblasenwand einwachsen, einen sogenannten Progress zeigen. Kompliziert wird dies zusätzlich durch häufig multilokuläres Vorkommen der Befunde (an mehreren Stellen in der Blase gleichzeitig) und durch Befunde, die flach wachsen und so dem Auge des Operateurs entgehen können.


    Endoskopische Diagnostik und Operation


    Bei Verdacht auf einen Harnblasentumor ist das wichtigste diagnostische Verfahren die Zystoskopie (Blasenspiegelung). Dabei beurteilt der Urologe mit Hilfe eines endoskopischen Instrumentes (Zystoskop), welches über die Harnröhre eingeführt wird, die innere Oberfläche der Harnblase. Auch kleine Befunde, die in das Innere der Blase ragen (exophytische Befunde), sind mit Hilfe der Vergrößerung durch das Zystoskop meist gut zu erkennen. Flache Läsionen hingegen lassen sich mit dieser Methode nicht immer sicher abgrenzen und können übersehen werden. Manchmal fallen sie nur durch schwer zu deutende Unregelmäßigkeiten in der Oberfläche auf. Dies kann nicht immer durch die Erfahrung des Urologen ausgeglichen werden.
    Wird der Verdacht auf einen Harnblasentumor durch eine Zystoskopie erhärtet, so muss im zweiten Schritt die Sicherung der Diagnose erfolgen. Hierfür ist die Entnahme von Gewebeproben zur feingeweblichen (histologischen) Untersuchung notwendig. Dies geschieht ebenfalls mit einem endoskopischen Instrument, vergleichbar mit einem Zystoskop, welches zusätzlich mit einer Vorrichtung zum Herausschneiden (Resizieren) von Gewebe ausgestattet ist. Dabei wird der Tumor möglichst komplett entfernt, so dass zum einen die histologische Sicherung anhand der Gewebespäne erfolgen kann und im besten Falle auch der Tumor durch die komplette Entfernung behandelt worden ist. Da der Urologe anhand des endoskopischen Bildes und der Pathologe anhand seiner histologischen Untersuchung der Gewebeproben nicht sicher sagen kann, ob der Tumor wirklich komplett entfernt worden ist, erfolgt aus Sicherheitsgründen nach vier bis sechs Wochen eine Nachresektion an der gleichen Stelle in der Blase. Auch dieses Gewebe wird histologisch untersucht und in vielen Fällen somit die komplette Entfernung des Tumors bestätigt.


    Photodynamische Diagnostik (PDD)


    Photodynamische Diagnostik ist ein auf Fluoreszenz basierendes Verfahren, bei dem Gewebeverän-derungen, z.B. bösartige Tumoren, für den Untersucher besser sichtbar gemacht werden. Dabei werden Fluoreszensfarbstoffe, die sich im veränderten Gewebe besonders anreichern, eingesetzt. Werden diese Farbstoffe mit Licht einer bestimmten Wellenlänge (Farbe) angeregt, so senden sie Licht einer anderen Wellenlänge aus. Die so markierten Areale heben sich durch unterschiedliche Färbung von der Umgebung ab. Dieses Prinzip wird z.B. bei der endoskopischen Untersuchung der Luftwege, im Verdauungstrakt und in der Harnblase eingesetzt.
    Um die Diagnostik beim Harnblasenkarzinom zu verbessern, erfolgten seit Anfang der 90er-Jahre Untersuchungen mit 5-Aminolävolinsäure (5-ALA). Diese ist ein Baustein bei der körpereigenen Herstellung von Porphyrinen, welche wiederum eine Vorstufe des roten Blutfarbstoffes sind.
    Nach Einbringen von 5-ALA in die Harnblase kommt es zu einer Anreicherung eines bestimmten Porphyrins ( Protoporphyrin IX ), dem eigentlichen
    Fluoreszenzfarbstoff) in den Zellen der Blasenschleimhaut. In normalen Zellen wird dieses rasch abgebaut. In krankhaft veränderten Zellen hingegen (Tumorzellen, aber auch in entzündlich veränderten Zellen) erhöht sich durch den fehlenden Abbau die Konzentration.
    Werden nun diese Gewebeareale Licht in einem blauen Wellenlän-genbereich (345 - 440 nm) ausgesetzt, so kommt es zu einer rötlichen Fluoreszenz. (Abb)


    PDD-Resektion (oder ALA-Resektion)


    Etwa zwei Stunden vor der Operation werden 50 ml einer 5-ALA-Lösung mit Hilfe einer nahezu schmerzlosen Kathetereinlage in die Harnblase gefüllt. Der Katheter wird unmittelbar danach wieder entfernt. Diese Flüssigkeit sollte nun möglichst bis zum Operationsbeginn in der Harnblase verbleiben.
    Bei der eigentlichen Operation erfolgt erneut eine endoskopische Untersuchung der kompletten Harnblase sowohl mit normalem weißen Licht als auch mit blauem Licht. Alle fluoreszierenden und unter Weißlicht tumorverdächtigen Befunde werden resiziert. Abschließend wird die Harnblase nochmals mit “Blaulicht” untersucht und eventuell verbliebene fluoreszierende Areale zusätzlich entfernt.
    Ein wichtiger Unterschied zur “normalen” Resektion besteht darin, dass zur Operation ein für die Fluoreszenzdiagnostik geeignetes Spezialinstru-mentarium verwendet werden muss, da herkömmliche Endoskope aufgrund ihrer optischen Eigenschaften die Fluoreszenzen nicht sichtbar machen können.


    Vor- und Nachteile


    In klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass mit Hilfe der PDD das Auffinden der Harnblasentumoren deutlich verbessert werden kann. So wurde z.B. in einer Arbeit festgestellt, dass 34 % der dort unter Fluoreszenzlicht gefundenen Befunde mit Weißlicht übersehen worden wären [Zaak 2001].
    Einschränkend muss man jedoch beachten, dass sich im Vergleich zur Weißlicht-Diagnostik bei der PDD auch mehr auffällige Areale finden, in denen histologisch kein Tumor nachzuweisen ist.


    Der längere Zeitraum ohne Nachweis eines neuen Tumors nach PDD-Resektion (nach 12 Monaten 78,6/90,9%; 24 Monaten 69,9/90,9%; 48 Monaten 60,7/85% (Weißlicht/PDD)) [Filbeck 2003] und der seltenere Nachweis von Resttumor in der Nachresektion nach ALA-Resektion (PDD: 4,5 - 32,7%; Weißlicht: 15,2 - 53,1%) [Riedl 2001, Filbeck 2002, Kriegmair 2002] sprechen jedoch eindeutig für diese Methode.
    Die zusätzlichen Risiken einer PDD-Resektion im Vergleich zu einer Resektion unter Weißlicht sind gering. Systemische (im ganzen Körper auftretende) Nebenwirkungen durch den in die Blase eingebrachten Wirkstoff sind aufgrund der geringen Menge, die in den Körper aufgenommen wird, kaum zu erwarten.
    Durch die notwendige zusätzliche Blasenkathetereinlage vor der Operation ist das Risiko eines Harnwegsinfektes prinzipiell gegeben. Außerdem sind, wie bei nahezu allen Substanzen, auch allergische Reaktionen möglich.


    Häufige Fragen:


    Wann wird eine ALA-Resektion durchgeführt ?


    Bei Ersttumoren in der Harnblase und bei Rezidivbefunden wird in der Regel eine ALA-Resektion erfolgen, um mögliche weitere winzige Befunde zu erkennen und zu entfernen.
    Ebenso sollte bei Patienten mit auffälligen Zellen im Urin (Nachweis von Tumorzellen in der Urinzytologie) und bei zystoskopisch unklaren Veränderungen in der Harnblase eine ALA-Resektion durchgeführt werden, um die Areale, die zur Diagnostik resiziert werden sollen, genauer abgrenzen zu können.
    Bei einer planmäßigen Nachresektion ist dies in der Regel nicht notwendig, da das Areal, in dem der Tumor zu finden war, durch die Narbe der vorausgegangenen Operation markiert ist.


    Ist eine photodynamische Diagnostik ohne Operationsmöglichkeit sinnvoll ?


    Prinzipiell kann man eine ALA-Zystoskopie auch ohne Möglichkeit einer Resektion, also ohne Narkose, durchführen.
    Da man die auffälligen Areale später bei einer Operation möglicherweise nicht wiederfindet, ist dies jedoch nicht sinnvoll.


    Wird diese Operation von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt ?


    Die endoskopische Resektion von Harnblasentumoren im Rahmen eines stationären Aufenthaltes wird über ein Punktwertsystem (DRG-System) verrechnet.
    Dabei ist es unerheblich, ob diese Operation mit Fluoreszenzdiagnostik oder ohne durchgeführt wurde. Lediglich die entstehenden Mehrkosten für das Arzneimittel werden durch eine zusätzliche Vergütung ausgeglichen.


    Diese Regelung muss jedoch jedes Jahr neu verhandelt werden.


    Bisher führen schon viele Kliniken die fluoreszenzgestützte Resektion durch, um ihren Patienten eine optimale Versorgung zu ermöglichen.



    Live-Op-Photodynamische Diagnostik bei Blasentumor


    Dieser Link-Eintrag wurde bereits 2 Mal editiert, zuletzt von rainer ()