04 - Klassifizierung und Leitlinien Blasenkarzinom

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  • Das Blasenkarzinom ist der häufigste Tumor des Harntrakts. 90–95 % der Blasenkarzinome sind Urothelkarzinome. Im Jahr 2006 wurden in Europa etwa 10.440 Fälle mit Harnblasenkarzinom diagnostiziert (82.800 Männer und 21.600 Frauen). Dies entspricht 6,6 % aller Tumoren bei Männern und 2,1 % bei Frauen. Somit hat sich die Inzidenz dieses Tumors in den vergangenen 5 Jahren nicht verändert. Männer sind 3,8-mal so häufig betroffen wie Frauen.
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    Als Risikofaktoren gelten in erster Linie


    Aktives und passives Rauchen
    Exposition chemischer Substanzen
    Strahlentherapie im kleinen Becken
    Chronische Entzündungen (Bilharziose)


    Klassifikation/Pathologie


    Tumor-, Lymphknoten-, Metastasen-Klassifikation (TNM)
    TNM/pTNM-Klassifikation (UICC 2002, 2005, 2010)


    T-Kategorie – Primärtumor


    Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden
    T0 Kein Anhalt für Primärtumor
    Ta Nicht-invasives papilläres Karzinom
    Tis Carcinoma in situ („flat tumor“)
    T1 Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe
    T2 Tumor infiltriert Muskulatur
    T2a Tumor infiltriert oberflächliche Muskulatur (innere Hälfte)
    T2b Tumor infiltriert tiefe Muskulatur (äußere Hälfte)
    T3 Tumor infiltriert perivesikales Fettgewebe
    T3a Mikroskopisch
    T3b Makroskopisch
    T4 Tumor infiltriert Prostata, Uterus, Vagina, Becken- oder Bauchwand
    T4a Tumor infiltriert Prostata, Uterus oder Vagina
    T4b Tumor infiltriert Becken- oder Bauchwand


    N-Kategorie – Regionäre Lymphknoten


    NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
    N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
    N1 Metastase(n) in solitärem Lymphknoten des kleinen Beckens (hypogastrische, Obturator-, externe iliakale oder präsakrale Lymphknoten) Einzelner befallener Lymphknoten kleiner als 2 cm
    N2 Metastase(n) in multiplen Lymphknoten des kleinen Beckens (hypogastrische, Obturator-, externe iliakale oder präsakrale Lymphknoten), einzelner Lymphknoten von 2–5 cm Durchmesser, oder mehrere befallene Lymphknoten < 5 cm
    N3 Metastase(n) in Lymphknoten an Aa. iliacae communes, Lymphknoten über 5 cm


    M-Kategorie – Fernmetastasen


    MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
    M0 Keine Fernmetastasen
    M1 Fernmetastasen


    pTNM: Pathologische Klassifikation
    Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N- und M-Kategorien. Die Kombination der jeweiligen TNM/pTNMKategorien ergeben das Tumorstadium 0–IV, wobei klinische
    und pathologische Kategorien untereinander kombiniert werden können. Das Suffix „m“ wird in Klammer gesetzt (m) und soll bei der entsprechenden T-Kategorie verwendet werden, um multiple
    Läsionen anzuzeigen.
    Der Zusatz (is) kann zu der T-Kategorie verwendet werden, um das Vorhandensein eines assoziierten Carcinoma in situ anzuzeigen.
    Präfix „y“: Wenn die Klassifikation während oder nach initialer multimodaler Tumortherapie erfolgt, werden die TNM/pTNMKategorien durch das Präfix „y“ gekennzeichnet.


    Lymphgefäßinvasion (L) Klassifikation


    L0 = Keine Lymphgefäßinvasion
    Lx = Lymphgefäßinvasion nicht beurteilbar
    L1 = Lymphgefäßinvasion


    Veneninvasion (V) Klassifikation


    V0 = keine Veneninvasion
    Vx = Veneninvasion nicht beurteilbar
    V1 = mikroskopische Veneninvasion
    V2 = makroskopische Veneninvasion


    Histopathologisches Grading (G) Grad der Tumorzelldifferenzierung


    G1 = gut differenzierter Tumor
    G2 = mäßig differenzierter Tumor
    G3 = schlecht differenzierter Tumor
    G4 = undifferenzierter/entdifferenzierter/anaplastischer Tumor


    Low risk : Jedes Karzinom mit dem Differenzierungsgrad G1 oder G2 ohne Lymphgefäßeinbrüche


    High risk : Jedes Karzinom mit dem Differenzierungsgrad G1 oder G2 mit Lymphgefäßeinbrüchen, Jedes G3 oder G4 Karzinom sowie jedes Siegelringkarzinom


    Residualtumor- (R-) Klassifikation



    Das Fehlen oder Vorhandensein von Residualtumor (Resttumor) nach Behandlung wird durch die R-Klassifikation beschrieben.
    TNM und pTNM beschreiben die anatomische Ausbreitung des Tumors ohne Berücksichtigung der Behandlung.
    Sie können durch die R-Klassifikation ergänzt werden, die den Tumorstatus nach Behandlung erfasst. Sie spiegelt die
    Effekte der Therapie wieder, beeinflusst das weitere therapeutische Vorgehen und liefert die zuverlässigsten Voraussagen
    zur Prognose.


    Die Definition der R-Klassifikation ist:


    RX Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden
    R0 Kein Residualtumor
    R1 Mikroskopischer Residualtumor
    R2 Makroskopischer Residualtumor




    Histologisches Tumortyping und -grading urothelialer Harnblasenkarzinome (WHO 1999, 2004)
    Nicht-invasive urotheliale Tumoren


    Papillom (nicht-invasive papilläre Neoplasie G0)
    Nicht-invasives papilläres urotheliales Neoplasma niedriger maligner Potenz (PUNLMP)
    Nicht-invasives papilläres Urothelkarzinom, Low-grade [nicht-invasives papilläres Urothelkarzinom G1, G2]
    Nicht-invasives papilläres Urothelkarzinom, High-grade [nicht-invasives papilläres Urothelkarzinom, G2,G3]*
    Urotheliales Carcinoma in situ (Cis)


    Invasive urotheliale Karzinome


    In diesem Stadium finden wir nur mehr High-grade urotheliale Karzinome (Grad II oder Grad III nach WHO 1973).
    Eine differenzierte Graduierung hat keine weitere prognostische Information. Jedoch gibt es einige morphologische Subtypen:


    Invasives urotheliales Karzinom


    mit plattenepithelialer Differenzierung
    mit glandulärer Differenzierung
    mit trophoblastischer Differenzierung
    Nested-Variante
    mikrozystische
    mikropapilläre
    Lymphoepithelioma-like
    plasmazytoide
    sarkomatoide
    riesenzellige
    undifferenzierte


    Seltene Tumoren der Harnblase


    Plattenepithelkarzinom (5 %)
    Adenokarzinom (< 1 %)
    Urachuskarzinom (0,3 %)
    Malignes Melanom
    Phäochromozytom
    Neuroendokrine Tumoren/kleinzellige Karzinome
    Malignes Lymphom der Harnblase
    Gutartige Tumoren der Harnblase (Leiomyom, Hämangiom, Neurofibrome)


    C = Diagnosesicherheit
    C1 = Diagnosesicherung durch Standardverfahren (Rö, Endoskopie)
    C2 = Diagnosesicherung durch spezielle Verfahren (MRT, CT, Nuklearmedizin, Biopsie)
    C3 = Diagnosesicherung durch chirurgische Exploration mit Biopsie
    C4 = Diagnosesicherung durch definitive Chirurgie und pathologische Untersuchung
    C5 = Diagnosesicherung durch Autopsie


    GRUNDSÄTZE DER HEUTIGEN TUMORKLASSIFIKATION
    • T: Lokale Ausbreitung des Primärtumors,
    • N: Metastasierung in regionäre Lymphknoten,
    • M: Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen.


    Für jeden dieser 3 Parameter sind — unterschiedlich je nach Tumorlokalisation bzw. -entität —
    mehrere Kategorien, maximal 5 (0–4), fallweise mit Unterkategorien (z.B. 1a, 1b, 1a(i), 1a(ii) etc.)
    vorgesehen. So kann jeder Tumor durch eine „TNM- Formel“ beschrieben werden, z.B. T2 N1 M0.


    Ein wichtiger Grundsatz des Systems ist es, dass im Falle von Zweifeln bei der Zuordnung zu
    den verschiedenen Kategorien die jeweils niedrigere Kategorie gewählt werden muß, also z.B.
    bei Ungewissheit zwischen T2 und T3 der Tumor als T2 (und nicht als T3) zu klassifizieren ist.


    Das TNM - System ist ein Dualsystem, in dem zwischen einer klinischen ( prätherapeutischen )
    Klassifikation (TNM) und einer pathologischen Klassifikation ( pTNM ) unterschieden wird. Innerhalb
    der klinischen Klassifikation kann die „Sicherheit“ (Verlässlichkeit) entsprechend den angewandten
    diagnostischen Verfahren durch Zusatz des sog. C-(Certainty-)Faktors (TC NC MC)
    berücksichtigt werden.
    Erfolgt eine TNM- oder pTNM -Klassifikation nach Vorbehandlung durch Strahlen- und/oder
    medikamentöse Therapie, so wird der TNM- bzw. pTNM - Formel das Präfix „y“ vorangesetzt.



    Quelle Bild: „TNM Blasenkrebs“ von Der Reisende aus der deutschsprachigen Wikipedia. Lizenziert unter CC BY-SA 3.0 über Wikimedia Commons - File:TNM Blasenkrebs.JPG - Wikimedia Commons

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